病历复印委托书

时间：2024-05-08 16:30:29 委托书我要投稿

病历复印委托书

　　委托书是委托他人代表自己行使自己的合法权益，被委托人在行使权力时需出具委托人的法律文书。在日常生活中，委托书在我们处理事务上出现的频率越来越高，你写委托书时总是无从下手？下面是小编为大家整理的病历复印委托书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

病历复印委托书

病历复印委托书1

　　委托人姓名：____________

　　身份证号码：____________

　　受委托人姓名：____________

　　与委托人关系：____________

　　身份证号码：____________

　　委托代办事项权限：____________

　　代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

　　复印用途：

　　□伤残鉴定

　　□医疗保险报销

　　□再治疗

　　□司法用途

　　□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：____________（签字手印）

　　受委托人签名：____________（签字手印）

　　____________年______月______日

病历复印委托书2

　　委托人：xx-x 性别:xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性别：xx 身份证号:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托xx-x作为我的.合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

　　委托人：

　　年月日

病历复印委托书3

　　委托人姓名：____委托人性别：____委托人年龄：____委托人手机号码：____委托人号码：____

　　被委托人姓名：____

　　被委托人单位（如适用）：____被委托人职务（如适用）：____被委托人联系地址：____

　　委托事项

　　委托人特此委托被委托人进行病历的复印工作，具体如下：

　　1.委托范围：____病人姓名：____就诊日期：____就诊医院：____诊断结果：____所看科室：____就诊医生：____委托人与病人的关系：____

　　2.复印要求：____复印件数：____复印用途：____具体复印要求：____

　　附件

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释以下是所涉及的法律名词及其注释：

　　1.委托：指当事人就一项或多项具体事务约定的行为。

　　2.被委托人：接受委托人授权，并有权代表委托人处理委托事项的人。

　　3.复印件：指通过复印或扫描等方式制作的与原件内容保持一致的副本。

　　执行过程中可能遇到的困难及解决办法

　　在执行病历复印委托过程中，可能会遇到以下困难：

　　1.医院要求提供特定申请表格：解决办法是向医院咨询所需表格并填写提交。

　　2.病历存在敏感信息：解决办法是在复印时注意保护个人隐私，例如遮挡敏感信息或选择只复印必要部分。

　　3.复印费用问题：解决办法是了解医院复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。

　　结尾

　　特此声明，仅为病历复印委托书，用于明确委托关系和相关要求，并非法律文件。委托人和被委托人应在委托事项执行过程中保持各自权益的知情、保障和协商解决原则。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）法律名词及注释

　　所涉及的法律名词及注释如下：

　　1.委托：一方（委托人）请求另一方（被委托人）代表其处理特定事务的行为。

　　2.被委托人：接受委托并代表委托人执行委托事项的人。

　　3.复印件：通过复印或扫描等方式制得的与原件一致的文件副本。

　　执行过程中可能遇到的困难及解决办法

　　在实际执行过程中可能遇到的`困难及其解决办法如下：

　　1.医院要求特定申请表格：解决办法是咨询医院要求，并填写提交所需表格。

　　2.病历包含敏感信息：解决办法是在复印过程中注意保护隐私，例如遮挡敏感信息或只复印必要部分。

　　3.复印费用问题：解决办法是了解医院的复印费用标准，确保委托人有足够的资金支付费用。

　　结尾

　　以上是病历复印委托书的内容，仅为委托人和被委托人明确委托关系及要求的文件，不具备法律效力。在执行委托事项过程中，双方应遵守相关法律法规，并保障各自的权益和义务。

　　附件

　　所涉及附件如下：

　　1.委托人复印件

　　2.被委托人复印件

　　3.委托事项相关证明文件（如适用）

病历复印委托书4

　　医院：

　　本人（身份证号码）于年月日——

　　年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

　　身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

　　患者签字：（手印）

　　受托人签字（手印）

　　年月日

　　复印病历授权委托书

　　医院：

　　本人（身份证号码）于年月日——

　　年月日在你院住院，现因需复印病历及办理相关事宜，本人因无法到你院直接办理，特授权委托我的（姓名

　　身份证号码）全权负责办理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。特此授权委托。

　　患者签字：（手印）

受托人签字（手印）

　　年月日

病历复印委托书5

　　委托人（患者本人）：____________

　　性别：______

　　年龄：______

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　受托人：____________

　　性别______

　　年龄：______

　　联系电话：____________

　　有效证件号码：____________

　　住址：__________________

　　与患者关系：

　　□配偶

　　□子女

　　□父母

　　□其他近亲属

　　□同事

　　□朋友

　　□其他

　　本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的`签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

　　受托人签名：____________（手印）

　　____________年______月______日

病历复印委托书6

　　委托人姓名：性别：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名：

　　与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历

　　代理权限：代理复印病本人□/本人近-亲属□自x年xx月xx日至x年xx月xx日起在潮州市中心医院科住院治疗的病历。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　xx年xx月xx日

病历复印委托书7

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的'签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

病历复印委托书8

　　委托人（患者本人）：性别年龄

　　有效证件号码：住址：

　　受托人：性别年龄联系电话：

　　有效证件号码：住址：与患者关系： □配偶 □子女 □父母□其他近亲属 □同事 □朋友 □其他

　　本人于本人郑重委托由作为我的

　　代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的'签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：（手印）年月日

　　受托人签名：（手印）年月日

病历复印委托书9

　　新乡县中心医院：

　　因需要，现全权委托前来贵院复印住院期间的病历资料，住院号：请予办理。由此导致的所有后果均由我本人负责。

　　委托人签名：委托人身份证号：代理人签名：代理人身份证号：

　　年月日

　　科室负责人或管床医生意见：

　　科室负责人或管床医生签名：

　　年月日

病历复印委托书10

　　委托人姓名：

　　身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：

　　身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（______年______月______日至______年______月______日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至______年______月______日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：

　　受委托人签名：

　　______年______月______日

病历复印委托书11

　　委托人姓名：身份证号码：

　　受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

　　委托代办事项权限：

　　代理复印自（年月日至年月日）在北京仁和医院医院科住院治疗的病历。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

　　委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

　　委托人签名：受委托人签名：

　　年月日

病历复印委托书12

　　委托人(患者本人) ：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：

　　受托人：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：

　　与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的.后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日

　　患者签名：(手印) 年月日

　　受托人签名：(手印) 年月日 (附双方身份证及关系证明复印件)

病历复印委托书13

　　委托人（患者本人）：

　　有效证件号码：

　　性别年龄联系电话：受托人：

　　有效证件号码：性别年龄联系电话：与患者关系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

　　本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的.代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。复印用途：

　　□伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他：

　　本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日患者签名：

　　受托人签名：（手印）（手印）年年月月日日（附双方身份证及关系证明复印件） ###### ######

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