- 相关推荐
复印病历授权委托书范文
【范文一：复印病历授权委托书】
委托人（患者本人）：____________
性别：______
年龄：______
有效证件号码：____________
住址：__________________
受托人：____________
性别______
年龄：______
联系电话：____________
有效证件号码：____________
住址：__________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他
本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：____________（手印）
____________年______月______日
受托人签名：____________（手印）
____________年______月______日
【范文二：复印病历授权委托书】
委托人姓名：____________
身份证号码：____________
受委托人姓名：____________
与委托人关系：____________
身份证号码：____________
委托代办事项权限：____________
代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。
复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：
本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。
委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。
委托人签名：____________（签字手印）
受委托人签名：____________（签字手印）
____________年______月______日
【复印病历授权委托书】相关文章：
复印病历委托书05-11
复印的故事作文01-04
档案复印介绍信11-06
病历书写讲座听讲的心得体会04-04
病历诊断工作自我检讨书范本05-10
大学生暑假复印社的实习报告05-11
法人授权委托书 《法人授权委托书》03-07
公证授权委托书-公证授权委托书范本04-01
授权委托书【精选】09-23